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國(guó)務(wù)院發(fā)文！醫(yī)院藥品“二次議價(jià)”大放開(kāi)

      自2月9日國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)）文件之后，賽柏藍(lán)第一時(shí)間轉(zhuǎn)發(fā)的文件內(nèi)容、官方權(quán)威解讀、專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)等內(nèi)容受到行業(yè)高度關(guān)注，這幾天民間的各類(lèi)解讀分析更是刷屏，各種信息滿(mǎn)天飛，成為業(yè)界全民討論的熱點(diǎn)，但還是有很多對(duì)醫(yī)藥企業(yè)影響非常巨大的關(guān)鍵信息，似乎被業(yè)界忽略，沒(méi)能引起足夠的關(guān)注，今天賽柏藍(lán)挑出一條與大家交流。

　　▍藥改新政松綁管制：“二次議價(jià)”禁令大放開(kāi)

　　在“國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)”文件，第九條明確提出：“完善藥品采購(gòu)機(jī)制。在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)（省級(jí)公共資源交易平臺(tái)）上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購(gòu)。”

　　參與過(guò)該政策制定過(guò)程的專(zhuān)家向賽柏藍(lán)表示，文件的這一改革內(nèi)容是一個(gè)大突破，等于過(guò)去多年以來(lái)，在國(guó)家政策文件層面“禁止醫(yī)院采購(gòu)藥品二次議價(jià)”的“禁令”大放開(kāi)，允許醫(yī)院聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購(gòu)，相當(dāng)于賦予了各地醫(yī)院可以名正言順進(jìn)行藥品采購(gòu)自主議價(jià)，即通常所稱(chēng)的“二次議價(jià)”的合法權(quán)利。

　　與此同時(shí)，在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主議價(jià)采購(gòu)的改革，這也印證了在上月國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦召開(kāi)的由全國(guó)各省醫(yī)改負(fù)責(zé)人出席的“全國(guó)醫(yī)改研討班”上相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的講話(huà)精神。

　　該專(zhuān)家進(jìn)一步向賽柏藍(lán)表示，該政策是國(guó)是符合中央精神以及相關(guān)改革原則的（特別是醫(yī)保方面的改革），使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用，是中央要求推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重大原則。

　　在價(jià)格改革方面，國(guó)家在2015年下發(fā)了級(jí)別最高的改革文件，即“中發(fā)[2015]28號(hào)”文件《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見(jiàn)》中明確提出：價(jià)格機(jī)制是市場(chǎng)機(jī)制的核心，市場(chǎng)決定價(jià)格是市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用的關(guān)鍵。在該文件的第二章第七條中針對(duì)藥品價(jià)格明確提出“進(jìn)一步完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。”顯然，逐步放開(kāi)醫(yī)院自主議價(jià)（即通常所稱(chēng)的“二次議價(jià)”），是符合中央的改革精神的，是大勢(shì)所趨，只是，在改革轉(zhuǎn)型的過(guò)渡階段，廣大醫(yī)藥企業(yè)需要作好迎接的各項(xiàng)準(zhǔn)備，否則市場(chǎng)管控會(huì)非常被動(dòng)。

　　賽柏藍(lán)注意到，醫(yī)院采購(gòu)藥品“二次議價(jià)”的提法首次出現(xiàn)在官方正式的文件中是2010年7月，當(dāng)時(shí)國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的“衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2010]64號(hào)”文件《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范的通知》，該文件第三十六條要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷(xiāo)藥品，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”。嚴(yán)格對(duì)藥品采購(gòu)發(fā)票進(jìn)行審核，防止標(biāo)外采購(gòu)、違價(jià)采購(gòu)或從非規(guī)定渠道采購(gòu)藥品。

　　這一“禁令”成為多年以來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商合作中，醫(yī)院不能夠隨意進(jìn)行價(jià)格談判或者說(shuō)叫壓低價(jià)格（低于省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)中標(biāo)價(jià)）的重要政策依據(jù)。

　　有關(guān)藥品招標(biāo)采購(gòu)的大文件，在2015年國(guó)務(wù)院發(fā)布的“國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)”文件，即《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，以及隨后“國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號(hào)”文件即《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》出臺(tái)，雖然沒(méi)有在文件中對(duì)是否“禁止醫(yī)院二次議價(jià)”進(jìn)行明確，但在10月份國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了《關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)藥集中采購(gòu)工作中幾個(gè)問(wèn)題的補(bǔ)充通知》，在該通知中明確要求，杜絕糾正醫(yī)院違規(guī)網(wǎng)下采購(gòu)和以各種名目要求企業(yè)返點(diǎn)、返款、建立“賬外賬”等形式的二次議價(jià)，對(duì)違規(guī)醫(yī)院及其主要負(fù)責(zé)人要建立約談、問(wèn)責(zé)制度，視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)、責(zé)令其限期改正、降級(jí)撤職等處理。

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這算是國(guó)家文件中，對(duì)禁止醫(yī)院采購(gòu)藥品“二次議價(jià)”最嚴(yán)厲、最明確的要求。

　　過(guò)去多年以來(lái)，雖然在國(guó)家層面的文件中有關(guān)禁止醫(yī)院二次議價(jià)的要求非常明確，似乎給了藥企一個(gè)“定心丸”，但在各地醫(yī)院采購(gòu)藥品的實(shí)際操作層面，不少醫(yī)院在藥品采購(gòu)中擅自進(jìn)行“二次議價(jià)”也大量存在，由于在國(guó)家政策層面是不允許的（沒(méi)有放開(kāi)），所以進(jìn)行的有些“偷偷摸摸”，不敢太明目張膽，但隨著“國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)”文件的出臺(tái)，賦予了醫(yī)院藥品采購(gòu)“二次議價(jià)”的合法權(quán)利，毫無(wú)疑問(wèn)，全國(guó)各地醫(yī)院“二次議價(jià)”的積極性將“高漲”，藥企如何迎接，需要做好準(zhǔn)備了。

　　▍醫(yī)保支付改革落地：“二次議價(jià)”大面積推開(kāi)

　　當(dāng)然，文件說(shuō)的是“在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)”，那就需要看看文件對(duì)醫(yī)保改革提出的要求，以及醫(yī)保改革即將出臺(tái)的文件是怎么樣的了。

　　 “國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)”文件的第十六條要求，強(qiáng)化醫(yī)保規(guī)范行為和控制費(fèi)用的作用。加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，全面推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，將藥品耗材、檢查化驗(yàn)等由醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入變?yōu)槌杀荆偈贯t(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為、降低運(yùn)行成本。

　　至于醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革，賽柏藍(lán)在此暫不作分析（但影響非常重大），僅僅對(duì)文件提出的“合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，將藥品耗材、檢查化驗(yàn)等由醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入變?yōu)槌杀荆偈贯t(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為、降低運(yùn)行成本”說(shuō)幾句，關(guān)于醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定及實(shí)施，某種程度上說(shuō)，仍然建立在以現(xiàn)有付費(fèi)機(jī)制（按項(xiàng)目付費(fèi)）的基礎(chǔ)上的一個(gè)政策安排。

　　關(guān)于醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的政策《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(jiàn)》國(guó)家人社部早已起草完畢，只待擇機(jī)公布，媒體披露的信息已經(jīng)很多了。

　　根據(jù)媒體披露，文件中關(guān)于支付標(biāo)準(zhǔn)的使用，分成三種情況：

　　一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際銷(xiāo)售的價(jià)格等于支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金和參保人員均以支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用；

　　二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際銷(xiāo)售的價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金以支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用，參保人員以實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格為基礎(chǔ)支付費(fèi)用；

　　三是按藥品通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)的情況下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員出售藥品的價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金仍以支付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)支付費(fèi)用，在臨床必需、患者知情同意的前提下，參保人員以實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格為基準(zhǔn)，按照醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付費(fèi)用。

　　假定某個(gè)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)為100元（假設(shè)中標(biāo)價(jià)也是這個(gè)數(shù)）、醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)支付80%、參保人員個(gè)人自付20%為例，第一種情況就不說(shuō)了，在第二種情況下，如果醫(yī)院議價(jià)后藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格為80元，則醫(yī)保基金仍支付80元，參保人員支付16元，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收到96元，可以盈余16元；在第三種情況下，如果藥企以?xún)?yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)單獨(dú)定價(jià)為名，堅(jiān)決不降價(jià)，醫(yī)院采購(gòu)藥品實(shí)際價(jià)格為150元，則醫(yī)保基金仍然只支付80元，參保人員支付30元，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收到110元，醫(yī)院需要虧空40元。

　　各位醫(yī)藥企業(yè)注意了，通過(guò)以上分析，大家應(yīng)該清楚了，若醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定實(shí)施、醫(yī)院二次議價(jià)全面放開(kāi)，在這種情況下，醫(yī)院每議價(jià)每砍下一塊錢(qián)，幾乎就是一塊錢(qián)的凈利潤(rùn)（當(dāng)然按照醫(yī)保支付比例核算），在這種利益驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院二次議價(jià)的動(dòng)力會(huì)怎么樣呢？

　　如果醫(yī)院蠻橫議價(jià)砍價(jià)，作為藥企，是降還是不降呢？據(jù)了解，目前在某些地方，已經(jīng)出現(xiàn)，如果不返利醫(yī)院就不回款，或者醫(yī)院直接按照開(kāi)票價(jià)匯款90%甚至更低，其他不管了。

　　問(wèn)題是，當(dāng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策出臺(tái)，全國(guó)各地逐步實(shí)施之后，醫(yī)院大面積開(kāi)始二次議價(jià)，藥企應(yīng)該怎么辦？是直接降低開(kāi)票價(jià)，還是通過(guò)返利形式變相降低價(jià)格（像應(yīng)對(duì)三明那樣）？如果采取返利的形式降低價(jià)格，那么返利部分票據(jù)如何處理（帳做不平，除非醫(yī)院給開(kāi)票）？若為了避免賬務(wù)處理的麻煩，直接采取降價(jià)開(kāi)票（符合國(guó)家政策）。

　　那么問(wèn)題來(lái)了：根據(jù)國(guó)家人社部等部委即將發(fā)布的《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(jiàn)》的規(guī)定，醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格、數(shù)量等因素制定，也可以探索引入同類(lèi)藥品價(jià)格比較、其他地區(qū)價(jià)格參考、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等因素和辦法，通過(guò)加權(quán)平均、中位數(shù)或者分位數(shù)等方式計(jì)算相應(yīng)品規(guī)的平均價(jià)格，并以此為基礎(chǔ)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。采取返利形式讓利給可以合法“二次議價(jià)”的醫(yī)院，企業(yè)賬務(wù)難以處理，采取直接降價(jià)開(kāi)票的形式讓利給醫(yī)院，卻面臨著被“降低醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”的風(fēng)險(xiǎn)。

　　藥企難辦呀，請(qǐng)問(wèn)各位藥企的高管，特別是主管營(yíng)銷(xiāo)的老總們，你們想好了嗎？看來(lái)，醫(yī)藥企業(yè)原來(lái)的營(yíng)銷(xiāo)規(guī)則可能真的快行不通了！