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“4+7”后八大新趨勢，“一票制”不遠了

國家組織實施“4+7”帶量采購已經有幾個月時間，集中采購制度發生的變化及其對醫藥行業的影響，遠遠超過行業現有的分析與預測。

　　 “4+7”帶量采購不僅帶來前所未有的52%平均降幅，更重要的是，首次使集中采購機制趨于正常、首次使醫藥市場由“賣方驅動”轉向“買方驅動”，采購制度的變革是深刻的、影響是深遠的。筆者認為，“4+7”采購政策組合有六個特點，引發三個質變，將在八個方面對醫藥行業產生深遠影響。

　　六大特點

　　一是集中度提高。提高集中度表現在買方和賣方兩個方面：對買方而言，首次由政府組織跨行政區域的11個城市開展聯合采購，而三明采購聯合體是由地方政府自發成立；對賣方而言，實施單一來源采購，承諾只買一家。

　　二是單一標準。本次集中采購只針對原研和通過仿制藥一致性評價的藥品，在保證質量的前提下開展價格競爭，改變了以往不同質量層次藥品無法開展價格競爭的問題。

　　三是帶量采購。各地醫療機構根據年度藥品總用量的60%～70%估算采購量，采購機構匯總采購量與生產企業進行議價或集合競價，以量換價，形成藥品集中采購價格。

　　需要指出的是，這些做法在以往的采購制度都有表述，變化的僅僅是由“醫院要按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃”改變為“按照試點地區所有公立醫療機構年度藥品總用量的60%～70%估算采購總量，進行帶量采購”。

　　四是帶金采購。或者叫帶預算采購，指醫保基金在合同簽署后、藥廠發貨前預付一定比例貨款，國家要求預付比例不低于30%，但是各試點城市多為50%預付，有的還分二次各預付50%。帶金采購既反映了款價關系，也增加了交易信用，這是前所未有的，也是被官方和行業低估的亮點。

　　五是直接交易。文件要求醫院或采購機構與生產企業簽約、由生產企業選擇配送企業，鼓勵醫保與生產企業直接結算貨款。醫院與生產企業直接交易模式的雛形已經具備，如果直接結算得已實現（浙江、廣東已經實現），實際上就實現了“一票制”。

　　六是調節使用。在醫院層面，通過醫保支付方式改革或擴大醫院結余留用權等建立“結余留用”機制。在醫生層面，則將新增結余按照“兩個允許”政策統籌用于人員薪酬支出。“結余留用”和“兩個允許”政策讓醫院和醫生通過降價獲益，這是過去近20年的藥品集中采購制度從來沒有的機制，是“4+7”政策組合最大的亮點。

　　八大趨勢

　　基于上述分析，筆者認為，“4+7”帶量采購將引發醫藥行業顛覆性變革，醫藥行業發展呈現八個新趨勢。

　　1.客戶需求改變，產品競爭和價格競爭將成為主流

　　在“以藥補醫”時代，滿足醫院和醫生經濟需求的程度一度成為衡量企業競爭力的核心指標，藥品品質和價格成為次要指標，甚至是可有可無的指標。

　　 “4+7”藥品采購是國家公立醫院補償機制改革的一部分，其整體路徑是“降低藥耗費用→提高醫療服務價格→提高醫務人員薪酬”，綜合改革政策落地后，“以藥補醫院”和“以藥補醫生”都將是不經濟的行為。這一轉變將是漫長的，“4+7”的初步成功將加速這一進程。

　　客戶對藥品的需求將回歸至品質和價格，原有的回扣競爭戰略將失效，產品競爭和價格競爭將成為主流。

　　2.銷售的重要性下降，銷售人員面臨轉型、轉業

　　 “4+7”模式被推廣后，醫藥市場將由“賣方驅動型”轉為“買方驅動型”，銷售的作用雖然不能完全被替代，但是重要性下降，銷售隊伍規模將被壓縮，銷售人員面臨轉型和轉業。

　　3.藥品供應鏈將進一步變短，“一票制”將成趨勢

　　 “4+7”采購已經實現了與生產企業簽約，由生產企業選擇配送企業，并鼓勵與生產企業直接結算貨款，可以說離“一票制”只有一步之遙。從日用百貨電子商務發展情況看，公立醫院藥品采購實現“一票制”的技術難度更低，“一票制”必將成為行業發展的趨勢。

　　4.第三方物流走向前臺，醫藥商業將物流化

　　如果實現與生產企業直接結算貨款，原有的配送企業將變成第三方物流企業。目前，配送企業基于貨值按比例收取配送費，而第三方物流企業通常按體積、重量和距離等收取費用，綜合費率要低于醫藥配送企業。

　　第三方物流走向前臺，對社會物流企業是一個千載難逢的機會。傳統醫藥經營企業則面臨應收縮水、競爭加劇等挑戰。

　　5.貨款結算方式落后，結算創新將成為熱點

　　在“4+7”采購中，貨款的支付流程通常是“醫保經辦機構→醫院→配送企業→生產企業”，結算鏈冗長，與電子商務的結算方式落差很大，直接交易的優勢沒有發揮出來，有很大的改進空間。目前，浙江、廣東、上海等地已經開展了一些創新，在技術上與電商行業接軌并不難，探索出符合醫藥行業特點的在線結算方式并非易事。

　　6.供應鏈管理變得重要，藥廠介入并成為鏈主

　　隨著“一票制”來臨和新的藥品管理法實施，生產企業將成為產品質量和供應的責任主體。采用第三方物流后，供應鏈管理的責任也落在藥廠身上，醫藥生產企業將逐步介入供應鏈管理，成為鏈主。

　　7.生產企業設前置倉庫將成必然，跨區運營成為趨勢

　　隨著“一票制”的來臨，生產企業異地設前置倉將成為必然，生產企業倉儲跨區運營將成為趨勢。

　　8.醫藥倉儲資源將面臨整合，資源共享成為趨勢

　　主流的藥品經營企業多建有現代化物流中心，這些物流中心實現了倉儲、分檢等環節的自動化，在技術上有領先性。各公司的物流中心重復建設現象嚴重，沒有實現資源共享。生產企業主導供應鏈管理將促進倉儲資源共享。

　　延伸>>>

　　比降價更重要  藥品采購發生質變

　　盡管“4+7”采購還有許多有待完善之處，但其對醫藥行業的影響將是深遠的、前所未有的。它不僅導致藥價大幅下降，更重要的是，它使藥品集中采購發生以下三個前所未有的質變。

　　準入轉為交易

　　眾所周知，全國性的藥品集中（招標）采購已歷時近20年，在“4+7”帶量采購之前存在嚴重的招標與采購脫節現象，企業中標后，采購數量和回款期限依然不明確，存在很大變數。采購已經異化為行政部門實施的市場準入行為。

　　 “4+7”采購則與以往不同，不僅明確了采購數量，買方還預付部分貨款，使準入行為又恢復至交易行為，這是前所未有的。

　　對于“4+7”所取得的成效，官方和行業多將其歸因于“帶量采購”。但筆者認為，“4+7”帶量采購的具體措施與以往相差不大，其成效的取得主要歸因于“帶金采購”。

　　預付貨款在以下幾個方面發揮了作用。一方面，預付貨款提高交易信用，預付款本身為定金性質，提高了采購合同的信用等級。換句話說，是“帶金采購”做實了“帶量采購”，沒有帶金采購，帶量采購許諾的采購數量依然只是數字。另一方面，預付貨款影響成交價格。在正常的商務活動中，付款時間影響成交價格，預付款、現款和90天后付款對應不同的價格。再一方面，預付貨款緩解了醫療機構的資金壓力，減少了拖欠貨款的可能性。

　　代理方委托方利益接近一致

　　公立醫院藥品消費存在采購、消費決策、消費和付費主體分離問題，存在委托代理關系。以往由于政策設計不合理，導致一方面采購主體（公立醫院）要么追求高價格，要么不在乎價格，另一方面消費決策主體（醫生）通過使用藥品獲益，導致代理方與委托方利益不一致。

　　 “4+7”政策組合的“結余留用”和“兩個允許”政策改變了對醫院和醫生的激勵約束機制，讓采購主體在保證品質的前提下追求低價格，讓消費決策主體主要通過醫療服務獲益，總體而言是，代理方與委托方利益接近一致。

　　實施“4+7”采購之前，公立醫院藥品先后實行“順加作價”政策和“零加成”政策。“順加作價”是指在真實采購價基礎上順加15%形成零售價格，在“順加作價”條件下藥品的單位邊際貢獻=0.15×采購價，采購價格越高，醫院收益越高，導致醫院“只買貴的、不買對的”。在“零加成”政策條件下，藥品的單位邊際貢獻為零，采購價格高低對醫院的收益沒有直接影響。

　　在“4+7”采購中，除了鼓勵實施醫保支付方式改革、建立“結余留用”機制外，《關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》（醫保發〔2019〕18號）還規定，“對合理使用中選品種、履行購銷合同、完成集中采購藥品用量的定點醫療機構，不因集中采購品種藥品費用下降而降低總額控制指標”，這一政策是針對仍然實施醫保總額控制的地區制定的。

　　換言之，盡管藥價平均下降了52%，醫院的采購價格只有原來的48%，但是醫保經辦機構仍然按100%支付費用。進一步分析發現，此時藥品的單位邊際貢獻為采購價的負值，藥品內化為醫院成本，醫院既有降低采購價的動力，也有減少不合理使用的動力。通過醫保基金的調節作用，降低采購價格，醫院可以增加收益，這也是以往近20年的集中采購政策所沒有的。

　　此外，“4+7”政策組合再次重申了公立醫院薪酬改革的“兩個允許”政策。“兩個允許”是國家最高領導人率先提出的，具體內容是“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”。換句話說，“4+7”采購導致藥價平均下降52%，降價帶來的收益主要留在醫院，主要用于醫務人員績效工資改革，薪酬陽光化的進程將加快。

　　 “賣方驅動”轉為“買方驅動”

　　分析改革開放后中國醫藥行業發展歷史可以發現，中國醫藥市場一直是“賣方驅動”，“4+7”帶量采購將使公立醫院醫藥市場轉變為“買方驅動”。

　　 “賣方驅動”是指由賣家來發起和主導整個貿易過程。實施集中招標采購制度之前，醫藥流通采用“多級分銷”模式，就是典型的賣方驅動市場。進入集中招標采購時代后，醫藥流通采用“賣方驅動電子采購”模式，此時盡管開展集中采購，但鑒于前述原因，集中采購主要行使市場準入功能，貿易過程仍然由賣方發起和主導。

　　 “4+7”采購將改變醫藥市場流通模式，由于上述“帶量采購”“帶金采購”和“對買方激勵機制恢復正常”，藥品集中采購將由“準入”轉變為“交易”，貿易將由買方發起并主導，醫藥流通將轉為“買方驅動的電子采購市場”模式。

　　中國醫藥市場由“賣方驅動”轉為“買方驅動”，將引發一系列變化。