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根據(jù)《細(xì)則》，浙江將進(jìn)一步做好省級(jí)及杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作，其中很重要的一點(diǎn)——醫(yī)保控費(fèi)。

《細(xì)則》要求，將“建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制”，并且明確“2020年度醫(yī)保基金年度決算結(jié)余部分的85%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；超支部分的85%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)”。

一邊是“結(jié)余留用85%”的鼓勵(lì)，一邊是“超支分擔(dān)85%”壓力，在這樣的機(jī)制下，醫(yī)院自然會(huì)有足夠的控費(fèi)動(dòng)力。

此外，DRGs付費(fèi)也讓醫(yī)院不得不實(shí)行科學(xué)控費(fèi)。

眾所周知，由于DRGs付費(fèi)是預(yù)先支付的機(jī)制，按照同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)的原則，根據(jù)患者的臨床診斷、年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素，將治療疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用相近的患者劃分到相同的診斷組進(jìn)行管理。簡(jiǎn)單來說，就是將相關(guān)疾病劃分為一個(gè)組打包付費(fèi)。

醫(yī)生不需要面對(duì)費(fèi)用上升壓力，可以在其相關(guān)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行有效治療，患者不僅可以得到良好的治療效果，而且可以盡量縮短病程同時(shí)獲得更好的愈后。

值得醫(yī)藥人重點(diǎn)關(guān)注的是，在DRGs付費(fèi)機(jī)制下，同一種疾病的臨床用藥中很多品種其實(shí)是可以砍掉的，這樣不僅患者省錢，醫(yī)院也能夠結(jié)余更多醫(yī)保資金。

因此，醫(yī)藥人必須清楚自己產(chǎn)品在醫(yī)院的位置。是不管什么政策也雷打不動(dòng)，還是已經(jīng)面臨被砍的狀態(tài)，還是處于可砍可不砍的臨界位置？相信在不同的位置，應(yīng)對(duì)的處理方法都不一樣。

根據(jù)《細(xì)則》要求，“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)的藥物、材料和診療項(xiàng)目費(fèi)用，個(gè)人政策范圍外費(fèi)用比例原則上控制在15%以內(nèi)”。

按照以往，大家可能會(huì)認(rèn)為醫(yī)保控費(fèi)只是控醫(yī)保目錄的藥品而已，和自費(fèi)藥關(guān)系不大。從現(xiàn)在的形勢(shì)看，顯然不是，目前全國(guó)各地在政策上都對(duì)自費(fèi)藥有不同程度的限制。

例如，上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)在今年3月30日發(fā)布的《關(guān)于上海市2019年度自費(fèi)藥品議價(jià)價(jià)格核查情況的公示（第四期）》，其中有20個(gè)藥由于議價(jià)最低價(jià)格高于五省市最低價(jià)被公示，如果在規(guī)定時(shí)間內(nèi)相關(guān)企業(yè)未能提交申訴材料，將按照自費(fèi)藥品管理的相關(guān)辦法暫停掛網(wǎng)。

附：《浙江省省級(jí)及杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》

第一章  總    則

第一條  根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》，結(jié)合浙江省省級(jí)和杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  浙江省省級(jí)及杭州市開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用本實(shí)施細(xì)則。浙江省省級(jí)、杭州市及異地參保人員在上述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入本實(shí)施細(xì)則管理。

第三條  參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受此實(shí)施細(xì)則調(diào)整。本實(shí)施細(xì)則所稱醫(yī)保基金是指統(tǒng)籌區(qū)用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用的除個(gè)人賬戶外的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第二章  總額預(yù)算

第四條  浙江省省級(jí)、杭州市及所轄的區(qū)、縣（市）統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門應(yīng)綜合考慮當(dāng)年收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門，通過談判方式確定當(dāng)年的住院醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)確定的增長(zhǎng)率、上年度住院醫(yī)保基金決算總額（含結(jié)余留用部分，不含超支分擔(dān)及因疾病爆發(fā)等臨時(shí)追加的預(yù)算部分），核定本統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年住院醫(yī)保基金預(yù)算總額。

住院醫(yī)保基金年度預(yù)算總額=統(tǒng)籌區(qū)上年度住院醫(yī)保基金決算總額×（1+住院醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率）。本預(yù)算包括統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地和異地住院的醫(yī)保基金支出金額，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院醫(yī)保基金納入總額預(yù)算，合并核算。

2020年度浙江省省級(jí)和杭州市區(qū)（含蕭山、余杭、富陽(yáng)區(qū)，不含臨安區(qū)）醫(yī)保基金總支出增長(zhǎng)率為7%，杭州市所轄的其他區(qū)、縣（市）統(tǒng)籌區(qū)自行制定醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率，并報(bào)杭州市醫(yī)保行政部門備案。2019年度住院醫(yī)保基金決算總額以當(dāng)年住院醫(yī)保基金支出為基數(shù)。

第五條  年度住院醫(yī)保基金預(yù)算確定后，原則上不做調(diào)整。對(duì)于確因政策變動(dòng)、疾病爆發(fā)等客觀因素，導(dǎo)致住院醫(yī)保基金支出與預(yù)算總額出現(xiàn)重大差額的，預(yù)算總額應(yīng)合理調(diào)整。調(diào)整額度由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測(cè)算后報(bào)請(qǐng)醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門協(xié)商確定。

第六條  建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金年度決算出現(xiàn)結(jié)余或超支的（統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金年度預(yù)算總額與參保人員住院醫(yī)保基金按項(xiàng)目結(jié)算所需醫(yī)保基金支出相比），應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔(dān)。

住院醫(yī)保基金適當(dāng)分擔(dān)（留用）比例根據(jù)醫(yī)保基金管理績(jī)效等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。2020年度醫(yī)保基金年度決算結(jié)余部分的85%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；超支部分的85%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。

第三章  DRG管理運(yùn)用

第七條  浙江省省級(jí)和杭州市將根據(jù)我省DRG分組標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地實(shí)際統(tǒng)一分組。原則上疾病分組組內(nèi)變異系數(shù)CV＜1，總體方差減小系數(shù)RIV≥70%。

CV值為DRG組內(nèi)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用的變異系數(shù)，反映組內(nèi)不同樣本的差異度（離散度）。CV=DRG的標(biāo)準(zhǔn)差/DRG內(nèi)樣本的平均數(shù)。

RIV值為DRG組間差異度，RIV越大說明DRG分組系統(tǒng)的區(qū)分度越高。RIV=特定的DRG離均差的平方和/總離均差的平方和。

第八條  建立DRG專家組，專家組以公平、公正、公開為原則，承擔(dān)DRG工作需要的有關(guān)評(píng)估、評(píng)審、評(píng)議等工作。專家按少數(shù)服從多數(shù)原則做出評(píng)審意見。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議的，可向省、市醫(yī)保行政部門提出申訴。

第九條  住院醫(yī)療服務(wù)主要按照DRGs技術(shù)確定所屬DRG病組進(jìn)行付費(fèi)，對(duì)納入床日付費(fèi)管理的費(fèi)用按如下規(guī)定管理。

（一）范圍及平均床日限額的確定

1．年度累計(jì)住院時(shí)間超過90天（含）的參保人員，在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的入內(nèi)科DRG組的病例，納入床日付費(fèi)管理。2020年平均床日限額暫定為450元；

2．除上述情況外，在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次連續(xù)住院時(shí)間超過60天（不含）的長(zhǎng)期、慢性病住院病例需要納入床日付費(fèi)的，具體平均床日限額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定，原則上同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均床日限額相同；

3．上述平均床日限額適用于浙江省省級(jí)和杭州主城區(qū)（不含蕭山、余杭、富陽(yáng)、臨安區(qū)），杭州市主城區(qū)以外的其他地區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際參照制定，但不得高于主城區(qū)平均床日限額。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)生情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判后適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，但原則上每年不得超過一次。

（二）床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定

1．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入床日付費(fèi)管理的實(shí)際平均床日費(fèi)用低于平均床日限額85%（含）的，按實(shí)際平均床日費(fèi)用作為床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)； 

2．實(shí)際平均床日費(fèi)用在平均床日限額85%—100%（含）的，按實(shí)際平均床日費(fèi)用加上與平均床日限額差額部分的60%作為床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

3．實(shí)際平均床日費(fèi)用超過平均床日限額的，按平均床日限額作為床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）退出床日付費(fèi)管理的條件。符合以下條件的，年度清算前經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可以退出床日付費(fèi)管理并納入DRG管理，但同一住院過程病例不能拆分為DRG和床日付費(fèi)結(jié)算。

1．單次住院中，ICU單元治療（或CCU單元治療）天數(shù)占總住院天數(shù)比例在50%（含）以上的病例；

2．單次住院中，診斷名稱為“昏迷”，且手術(shù)及操作名稱為“呼吸機(jī)治療［大于等于96小時(shí)］”，且呼吸機(jī)治療天數(shù)占總住院天數(shù)比例在50%（含）以上的病例；

3．除上述兩種情形外，其他病例退出比例不超過5%。

第四章  點(diǎn)數(shù)管理

第十條  浙江省省級(jí)和杭州市統(tǒng)一DRG點(diǎn)數(shù)及差異系數(shù)，對(duì)費(fèi)用差異不大的DRG，可逐步取消差異系數(shù)，實(shí)現(xiàn)同病同價(jià)。

第十一條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)院等級(jí)、人頭人次比、個(gè)人負(fù)擔(dān)水平、歷史發(fā)生費(fèi)用、縣鄉(xiāng)兩級(jí)疾病診療目錄落實(shí)情況、CMI值等綜合設(shè)定差異系數(shù)，其中醫(yī)院等級(jí)權(quán)重不小于60%。

醫(yī)院等級(jí)以省級(jí)衛(wèi)生健康部門等級(jí)評(píng)審文件為依據(jù)，未參加等級(jí)評(píng)審的醫(yī)院，原則上不得參照、不得高于二級(jí)醫(yī)院等級(jí)系數(shù)。差異系數(shù)確定辦法另行制定。

第十二條  為優(yōu)化分組效能，更多地保留病例數(shù)據(jù)樣本，選取裁剪率較小的方法對(duì)每組病例數(shù)據(jù)樣本進(jìn)行裁剪。裁剪的上限稱為上限裁剪倍率，裁剪的下限稱為下限裁剪倍率。

第十三條  DRG分為穩(wěn)定DRG和非穩(wěn)定DRG。DRG內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者例數(shù)達(dá)到5例以上且CV＜1的DRG為穩(wěn)定DRG。組內(nèi)例數(shù)≤5例的DRG為非穩(wěn)定DRG。組內(nèi)例數(shù)＞5且CV≥1的DRG再次裁剪后，組內(nèi)例數(shù)＞5且CV＜1的納入穩(wěn)定DRG，反之納入非穩(wěn)定DRG。穩(wěn)定DRG及非穩(wěn)定DRG病例中入組病例根據(jù)病例總費(fèi)用和本DRG均次費(fèi)用的倍率關(guān)系分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。

（一）高倍率病例是指能入組，但住院總費(fèi)用高于本DRG均次費(fèi)用一定倍數(shù)及以上的費(fèi)用過高病例。高倍率病例按以下規(guī)則分檔設(shè)置：

1．基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)小于等于100點(diǎn)的DRG中，住院總費(fèi)用大于等于該DRG均次費(fèi)用3倍的病例;

2．基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于100點(diǎn)且小于等于300點(diǎn)的DRG中，住院總費(fèi)用大于等于該DRG均次費(fèi)用2倍的病例；

3．基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于300點(diǎn)的DRG中，住院總費(fèi)用大于等于該DRG均次費(fèi)用1.5倍的病例。

（二）低倍率病例是指能入組，但是住院總費(fèi)用低于本DRG均次費(fèi)用0.4倍及以下的費(fèi)用過低病例。

（三）正常病例為除高倍率、低倍率病例以外的病例。

第十四條  DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)按以下辦法確定。

（一）穩(wěn)定DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG住院均次費(fèi)用÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。

（二）非穩(wěn)定DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＝該DRG中位費(fèi)用÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。

（三）床日基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。

第十五條  DRG點(diǎn)數(shù)按如下方式計(jì)算：

（一）住院過程完整病例的DRG點(diǎn)數(shù)=DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG差異系數(shù)；

住院過程不完整病例的DRG點(diǎn)數(shù)=DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG差異系數(shù)×（病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷該DRG住院均次費(fèi)用），最高不得超過該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。

低倍率病例按住院過程不完整病例規(guī)定執(zhí)行。

（二）床日病例總點(diǎn)數(shù)=床日基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×病例住院天數(shù)。

（三）特病單議病例點(diǎn)數(shù)的確定。對(duì)于雖因病施治但費(fèi)用過高或無(wú)法分入已有DRG的病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出特病單議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織專家進(jìn)行評(píng)定，調(diào)整相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。

1．高倍率病例特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×追加倍數(shù)。追加倍數(shù)=（該病例總費(fèi)用－不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷該DRG住院均次費(fèi)用－該DRG上限裁剪倍率。裁剪倍率按照第十三條規(guī)則確定。

2．無(wú)法分入已有DRG的病例，其特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=（病例總費(fèi)用－不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100。

3．退出床日付費(fèi)管理的病例不再進(jìn)行特病單議，年度清算前已納入床日付費(fèi)管理和退出床日付費(fèi)管理的病例，若進(jìn)行過特病單議的，追加的點(diǎn)數(shù)不予認(rèn)可。

（四）對(duì)于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一DRG住院的且無(wú)合理理由的，前一次住院獲得的點(diǎn)數(shù)減半計(jì)算（惡性腫瘤放、化療、納入床日付費(fèi)管理等情況除外）。

第十六條  鼓勵(lì)打造醫(yī)學(xué)高峰，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)，提升專科服務(wù)能力。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療新技術(shù)，經(jīng)DRG專家組評(píng)議，可按其醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格合理確定點(diǎn)數(shù)。具體流程由省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

第十七條  根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，以同病同效同價(jià)為原則，選擇適宜病種開展DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)試點(diǎn)，具體辦法另行制定。

第五章  費(fèi)用結(jié)算

第十八條  統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用納入DRGs付費(fèi)管理。本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生住院醫(yī)保基金支出從年度預(yù)算中扣減。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)保基金月度預(yù)付、年度清算，結(jié)算周期按自然年度執(zhí)行。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H結(jié)算醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)和醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)等因素，確定每點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，并以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)總點(diǎn)值為支付依據(jù)。

第十九條  異地參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用納入點(diǎn)值計(jì)算管理。

（一）浙江省省級(jí)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入浙江省省級(jí)醫(yī)保合并計(jì)算點(diǎn)值。

（二）杭州市區(qū)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入杭州市醫(yī)保計(jì)算點(diǎn)值。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)險(xiǎn)種基金合并計(jì)算點(diǎn)值。

（三）臨安區(qū)、桐廬縣、建德市和淳安縣管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入各就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保計(jì)算點(diǎn)值。各統(tǒng)籌區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)險(xiǎn)種基金合并計(jì)算點(diǎn)值。

第二十條  月度費(fèi)用預(yù)撥管理如下：

（一）月度點(diǎn)值計(jì)算

月度點(diǎn)值=［月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院直接結(jié)算總費(fèi)用－月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項(xiàng)目直接結(jié)算的醫(yī)保基金總額+（月度住院醫(yī)保基金預(yù)算總額－月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院直接結(jié)算醫(yī)保基金支出總額－月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員因住院在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷的醫(yī)保基金支出總額）+月度異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費(fèi)用+自費(fèi)結(jié)算病人住院的費(fèi)用總額］÷月度總點(diǎn)數(shù)。

月度異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費(fèi)用=月度市內(nèi)異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費(fèi)用+月度省內(nèi)異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費(fèi)用+月度跨省異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費(fèi)用。

月度總點(diǎn)數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度累計(jì)總點(diǎn)數(shù)+追加總點(diǎn)數(shù)－扣減總點(diǎn)數(shù)。

（二）統(tǒng)籌區(qū)月度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額管理

統(tǒng)籌區(qū)月度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額按年度本統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金支出預(yù)算結(jié)合上年度同月本統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金支出占上年度本統(tǒng)籌住院醫(yī)保基金總支出比例確定。若該月度住院醫(yī)保基金支出預(yù)算額大于月度住院按項(xiàng)目直接結(jié)算的醫(yī)保基金總額，該月度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額調(diào)整為住院按項(xiàng)目直接結(jié)算的醫(yī)保基金總額，結(jié)余部分滾存到年度清算；若該月度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額小于月度住院按項(xiàng)目直接結(jié)算的醫(yī)保基金總額，則該月住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額不作調(diào)整。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院費(fèi)用預(yù)撥

每月月底前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月住院費(fèi)用預(yù)撥工作。2020年起，按各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付額的95%預(yù)撥，在完成月度點(diǎn)數(shù)可行性測(cè)算前，暫按經(jīng)審核后項(xiàng)目結(jié)算費(fèi)用的95%預(yù)撥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額（月度總點(diǎn)數(shù)×月度點(diǎn)值）累計(jì)超過年度住院費(fèi)用撥付限額的，次月起原則上暫緩撥付本年度剩余月份住院申撥費(fèi)用。

跨省異地住院申撥費(fèi)用，經(jīng)浙江省省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按月將應(yīng)付申撥費(fèi)用直接全額預(yù)撥給統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥住院申撥費(fèi)用=（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)×月度點(diǎn)值－月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院個(gè)人支付總額－月度市內(nèi)異地參保人員在本院住院個(gè)人支付總額－月度省內(nèi)異地參保人員在本院住院個(gè)人支付總額－月度跨省異地參保人員在本院住院直接結(jié)算總費(fèi)用－收治自費(fèi)結(jié)算病人住院的費(fèi)用總額－該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度審核扣款）×95%。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度累計(jì)總點(diǎn)數(shù)+追加總點(diǎn)數(shù)－扣減總點(diǎn)數(shù)。

（四）預(yù)撥限額管理

年初對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定年度住院費(fèi)用預(yù)撥限額。年度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用撥付限額=上年度清算后各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用×（1+增長(zhǎng)率），增長(zhǎng)率原則上與住院醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率相同。

第二十一條  統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按如下辦法與本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度結(jié)算：

（一）年度點(diǎn)值計(jì)算

年度點(diǎn)值=［年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院直接結(jié)算總費(fèi)用－年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項(xiàng)目直接結(jié)算的醫(yī)保基金總額+（年度住院醫(yī)保基金決算總額－年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院直接結(jié)算的醫(yī)保基金支出總額－年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員因住院在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷的醫(yī)保基金支出總額）+年度異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費(fèi)用+自費(fèi)結(jié)算病人住院的費(fèi)用總額］÷年度總點(diǎn)數(shù)。

年度住院醫(yī)保基金決算總額=住院醫(yī)保基金年度預(yù)算總額+預(yù)算調(diào)整額±統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金分擔(dān)（留用）金額。

年度異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費(fèi)用=年度市內(nèi)異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費(fèi)用+年度省內(nèi)異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費(fèi)用+年度跨省異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費(fèi)用。

統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金分擔(dān)（留用）金額=［統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的醫(yī)保基金總額（含本統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)和零星報(bào)銷部分）－（住院醫(yī)保基金年度總額預(yù)算+預(yù)算調(diào)整額）］×分擔(dān)（留用）比例。（計(jì)算結(jié)果取正數(shù)）。

（二）年度總點(diǎn)數(shù)

年度總點(diǎn)數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度累計(jì)總點(diǎn)數(shù)+追加總點(diǎn)數(shù)－扣減總點(diǎn)數(shù)。

（三）對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度清算

每年4月底前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度住院費(fèi)用清算工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院醫(yī)療清算費(fèi)用=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)×年度點(diǎn)值－年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院個(gè)人支付總額－年度市內(nèi)異地參保人員在本院住院個(gè)人支付總額－年度省內(nèi)異地參保人員在本院住院個(gè)人支付總額－年度跨省異地參保人員在本院住院直接結(jié)算總費(fèi)用－月度已預(yù)撥總額－收治自費(fèi)結(jié)算病人住院的費(fèi)用總額－該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年審核扣款總額。

第六章  監(jiān)督管理

第二十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康部門規(guī)定的醫(yī)療質(zhì)量要求，認(rèn)真開展入院評(píng)估，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)病人住院和手術(shù)。嚴(yán)禁“掛名住院”和“分解住院”。

第二十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)已收住院的病人，應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量。病人住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)（含自費(fèi)、外購(gòu)的醫(yī)用耗材及藥品），必須按規(guī)定及時(shí)上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)的藥物、材料和診療項(xiàng)目費(fèi)用，個(gè)人政策范圍外費(fèi)用比例原則上控制在15%以內(nèi)。

第二十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱。規(guī)范名稱應(yīng)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)填寫，并及時(shí)上傳。出院的主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作應(yīng)按病人就診住院時(shí)的主要疾病、合并癥、次要疾病等正確選擇，并依次按實(shí)填寫。

第二十五條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷加強(qiáng)智能審核，提高對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實(shí)提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。定期組織專家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員對(duì)病案進(jìn)行交叉抽樣檢查，年抽樣比例原則上不低于5%。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)分析抽樣檢查情況并報(bào)主管部門。

第二十六條  對(duì)查實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“高套點(diǎn)數(shù)”“分解住院”“掛名住院”“體檢住院”“推諉病人”、將住院醫(yī)療費(fèi)用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨(dú)自費(fèi)結(jié)算等行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定，不予結(jié)算相關(guān)病例點(diǎn)數(shù)，情節(jié)嚴(yán)重的扣除相應(yīng)病例2—5倍的點(diǎn)數(shù)，并予以通報(bào)。考核辦法另行制定。

第七章  附    則

第二十七條  實(shí)施過程中遇重大事項(xiàng)的，由省、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)省、市醫(yī)保行政部門會(huì)同省、市財(cái)政、衛(wèi)生健康行政部門研究決定。

第二十八條  根據(jù)執(zhí)行情況，省醫(yī)保行政部門會(huì)同省財(cái)政和省衛(wèi)生健康行政部門對(duì)本細(xì)則中規(guī)定的具體標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)作出明確和調(diào)整。

第二十九條  本細(xì)則所稱的追加點(diǎn)數(shù)是指：特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)和考核獎(jiǎng)勵(lì)點(diǎn)數(shù)等；扣減點(diǎn)數(shù)是指第十五條所列情形和考核扣罰點(diǎn)數(shù)等。

第三十條  超標(biāo)床位費(fèi)、其他非醫(yī)藥費(fèi)用（伙食費(fèi)、躺椅費(fèi)等）及經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦部門核準(zhǔn)的除外費(fèi)用不納入住院總費(fèi)用。

第三十一條  《浙江省省級(jí)及杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)工作方案（試行）》（浙人社發(fā)〔2017〕138號(hào)）停止執(zhí)行。

第三十二條  本實(shí)施細(xì)則自2020年1月1日起實(shí)施。